LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TĂNG SẮC TỐ

LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TĂNG SẮC TỐ

Th.Bs. Đinh Công Phúc

Lược dịch từ tạp chí. Division of Dermatology of  California, Los Angeles,

California, USA, của MALCOLM S.KE, TERESA SORIANO & GARY P. LASK

Tăng sắc tố, nám da, bớt Ota, nốt ruồi do ánh sáng, hoá chất lột da, retinoids và laser.

 Đặt vấn đề :

Tăng sắc tố là do tăng melamin ở trong da. Nguyên nhân chính là do sau viêm hay chấn thương, nhưng cũng bao gồm các nguyên nhân khác nữa như : nám má, tăng sắc tố do thuốc, bớt  Ota, nốt ruồi ánh sáng. Việc điều trị khó khăn thường là những bệnh nhân da đen khi liệu pháp điều trị mạnh mẽ có thể gây ra tăng sắc tố sau viêm, kết quả là làm cho bệnh trở nên tồi tệ hơn. Các cách điều trị phổ biến nhất bao gồm hoá chất tẩy trắng da thông thường, hoá chất lột da, liệu pháp laser và tránh nắng. Chế độ dinh dưỡng hợp lý nhất cùng với việc kết hợp các cách điều trị trên sẽ nâng cao được hiệu quả có lợi và hy vọng giảm thiểu tính bất lợi của bất kỳ một phương thức điều trị riêng rẽ nào.

Những hiểu biết về căn bệnh bao gồm : nguyên nhân gây bệnh,  bệnh học và mô bệnh học để xác định mức độ sắc tố của da, giúp thầy thuốc lâm sàng quyết định cách điều trị thích hợp. Cần phải dừng các nhân tố kích thích và sử dụng các biện pháp bảo vệ càng sớm càng tốt để ngăn chặng sự lắng đọng sắc tố hơn nữa khi bệnh có thể trở nên trầm trọng sau điều trị.

Hoá chất tại chỗ.

            Trong những năm gần đây, hoá chất làm trắng da đã có mặt hầu hết ở các hiệu thuốc và các trung tăm chăm sóc da, các loại thông thường nhất như hydroquinone, retinoic acid, azelaic acid, kojic acid, glabridin (licorice extract), mequinol, soy và ascorbic acid. Điều trị chính là hydroquinone. Các nhà da liễu học dùng nồng độ cao hơn cho những trường hợp khó điều trị. Nguy cơ hydroquinone gây ra quá giảm sắc tố có xảy ra nhưng rất thấp. Retinoid chẳng hạn như tretinoin mang lại hiệu quả trong việc giảm đi sắc tố da ở biểu bì nhưng rất chậm, nó đòi hỏi việc sử dụng kiên nhẫn tối thiểu là 24 tuần mới ghi nhận được kết quả.

            Hoá chất lột da là phương thuốc tuyệt vời nhất để điều trị việc tăng sắc tố khi nám da, tăng sắc tố sau viêm và cháy nắng . Khi được sử dụng để điều trị phụ thêm, chúng kết hợp rất tốt với các hoá chất làm trắng tại chỗ thông qua việc thâm nhập  tới lớp da hay lớp đáy của thượng bì. Mặc dù không có sự khác biệt trong tế bào melanin ở các nhóm dân tộc khác nhau nhưng các tế bào melanin ở các cá thể da đen tạo ra một lượng lớn melanin để phản ứng lại khi bị tổn thương. Điều này về mặt lâm sàng chuyển từ nhạy cảm cao độ đến kích thích và đến những rủi ro lớn hơn nữa của việc thay đổi sắc tố về sau ở những cá thể da đen. Bởi vì lột da sâu hơn có thể làm tăng càng nhiều sự kích thích đẫn đến phát triển sắc tố. Hoá chất lột da tác dụng ở nông và sâu vừa thì được ưa chuộng.  Tốt nhất là nên kiểm tra trên một vùng nhỏ trước khi tiến hành trên bề mặt rộng. Những loại thông thường nhất bao gồm alpha-hydroxy acids( glycolic, lactic,malic, citric, tartaric) beta-hydroxy acids (salicylic), trichloroacetic acid vàhoá chất lột da kết hợp của beta- hydroxy acids và hoá chất làm trắng da Jessner’s (resorcinol, lactic acid, salicylic ).

Liệu pháp laser :

Liệu pháp laser cho việc tăng sắc tố được dựa vào bước sóng đích trên melanin hay sắc tố như là laser màu. Nên cẩn thận khi sử dụng laser trong điều trị tăng sắc tố ở người da màu bởi vì nguy cơ tăng sắc tố phản ứng là đáng kể. Laser được sử dụng thông thường nhất bao gồm Q- switched laser có thời gian xung là nano giây, có hiệu quả nhằm vào melanin. Q- switched laser bao gồm 694nm ruby, 755nm alexandrite, 532nm Nd:YAG và 1064nm Nd:YAG. Laser tái tạo lại bề mặt  chẳng hạn như 2940 nm Erbium:YAG và 10,600 nm CO2 laser có hiệu quả tách thượng bì, sắc tố và có lẽ cũng có hiệu quả cho các trường hợp khó điều trị khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác. Một phương pháp điều trị mới gọi là quang hoá nhiệt đã xác nhận sự cân bằng giữa 2 thái cực là kỹ thuật bóc tách và không bóc tách. Một nguồn sáng khác là IPL cũng có hiệu quả nhưng kết quả vẫn chưa thật ấn tượng.

Điều trị nám má :

Điều trị nám má là một thách thức vì nhiều trường hợp là rất khó để có một phương pháp điều trị thích hợp, hay bị tái phát sau khi điều trị. Hầu hết các liệu pháp điều trị hiện tại rất nghiêm ngặt dùng nhiều tác nhân để có kết quả tốt, trách tái phát. Bao gồm tác nhân làm trắng da hydroquinone, bắt buộc dùng khăn che nắng có quang phổ rộng cả tia UVA,UVB và ánh sáng nhìn thấy và hoá chất               sừng hay hoá chất lột gia tăng sự hấp thụ tác nhân làm trắng da và loại bỏ sắc tố da. Pathak et A đã rút ra những kết quả tốt nhất từ cuộc thử nghiệm rộng rãi ở phụ nữ  châu mỹ mà sử dụng 2% hydroquinone, 0.05-0.1% retinoic acids và khăn che mặt.

Glicolic, salicylic và trichloroacetic acid là những hỗn hợp được sử dụng thông thường nhất, sẽ mang lại hiệu quả nếu kết hợp với các chế độ bên trên. Sarkar et al cho rằng phản ứng nhanh và mạnh với các hoá chất lột da glycolic acids, hỗ trợ với công thức của Kligman để điều trị cho 40 bệnh nhân nám má. Grimes đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của 20% và 30% hoá chất lột da salicylic acids khi điều trị mụn trứng cá, tăng sắc tố sau viêm hoặc nám da cho 25 bênh nhân ở thể loại da V và VI. Sau 5 lần điều trị, 2 tuần một lần và trước điều trị với 4% hydroquinone, kết qủa khiêm tốn đạt được trên 88% bênh nhân. Có rất nhiều hoá chất lột da trên thị trường hiện nay. Khunger et al đđã tiến hành một cuộc nghiên cứu cắt ngang của 10 phụ nữ An Độ, tiến hành so sánh 1% hoá chất lột da tretinoin với70% hoá chất lột da chứa axít glycolic thực hiện trong vòng 1 tuần kéo dài tới 12 tuần. Cả hai đều mang lại kết quả khả quan và đạt được kết quả ngang nhau như đã được thể hiện trong bản chú thích chỉ số an toàn khu vực Melasma(MASI) chứng minh rằng tretinoin là một tác nhân lột da rất hữu dụng. Sharquie tiến hành nghiên cứu trên 12 bệnh nhân ở Baghdad, Iraq, những người này được điều trị với 92% axít lột da lactic cứ 3 tuần một lần từ 2 đến 3 lần. Họ đã ghi lại những cải thiện rõ rệt trong chỉ số MASI mà không có ảnh hưởng bất lợi đáng kể nào.

Được giới thiệu tại thị trường laser năm ngoái, nhiệt quang hoá (FP) đã chỉ ra những hứa hẹn cho việc điều trị nám má. Một kỹ thuật không bóc tách tương đối mới , FB sản xuất ra một hình thức nhiều cột của việc tổn hại do sức nóng liên quan đến khu vực điều trị vi nhiệt (MTZs) trên da. FB có thể kiểm soát được mật độ của các hình thức và chiều sâu của sự tổn thương do nhiệt độ. Băng cách này, mô hình MTZ3 không gian 3 chiều được tạo ra. Việc tổn thương do nhiệt độ này đã xâm nhập vào lớp hạ bì khi sản sinh ra quang nhiệt biểu bì. Đáng chú ý là FB không gây ảnh hưởng đến lớp mô bao xung quanh MTZs. Do vậy, các tế bào sống sót còn lại thúc đẩy thời gian đốt nóng xảy ra nhanh chóng, tái tạo lớp thượng bì đạt được trong 1 ngày . Với việc  sản sinh ra và thay thế  những mô bị hư  tổn đã xảy ra “việc tái tạo bề mặt diễn ra từ  từ ”. Thực chất, 12-18% da đã được tái tạo lại bề mặt ở một lần điều trị. Việc điều trị này được lặp lại 4 đến 5 lần trong vòng 1 đến 4 tuần. Tác dụng phụ sau điều trị tiêu biểu là không đáng kể và không bao gồm việc nổi ban đỏ và phù. Bởi vì không sử dụng một phẫu thuật nào liên quan đến da và biểu bì cho nên không cần thời gian phục hồi đáng kể khi sử dụng liệu pháp laser bóc tách.

Điều trị tăng sắc tố sau viêm:

Điều trị tăng sắc tố sau viêm (PIH) là một trong những nguyên nhân thông thường nhất của việc thay đổi sắc tố da, biểu hiện là những đốm sẫm màu ở vùng da bị viêm trước đó. Mặc dù biểu hiện ở nhiều loại da khác nhau, PIH xảy ra thường xuyên hơn với cường độ cao và tồn  tại lâu ở thể loại da đen,  nam và nữ đều ảnh hưởng ngang bằng nhau.

Việc kiểm soát tăng sắc tố sau viêm liên quan đến việc ngăn chặng lắng đọng sắc tố xa hơn và làm giảm sự rối loạn sắc tố. Trước tiên, việc chữa trị hay việc xoá đi căn nguyên chấn thương là thiết yếu để ngăn chặng sự phát triển các thương tổn mới. Bảo vệ các vùng da khỏi tiếp xúc trực tiếp với ánh nắng mặt trời thì vô cùng then chốt để trách ăn nắng từ vùng tổn thương hiện tại. Trong một vài trường hợp, các biện pháp nói trên cùng với thời gian đã gây ra sự phân giải PIH. Tuy nhiên, trong trường hợp sự phân giải xảy ra chậm và không hoàn tất, các phương thức khác có thể được kết hợp.

Điều trị đơn rẽ với retinoids điển hình đã được chỉ ra để làm giảm nhẹ sự phân giải PIH. Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có kiểm soát đã sử dụng kem tretinoin 0.1% trong vòng 40 tuần để điều trị PIH trên mặt ở bệnh nhân da đen đã đem lại việc trắng da đáng kể với kem tretinoin 0.1% so với tá dược. Sự cải thiện toàn diện ban đầu được ghi nhận sau 4 tuần của liệu pháp. Các bệnh nhân được điều trị với tretinoin, 12 trong số 24 (50%) đã trải qua đỏ da và tróc vảy. Tuy nhiên không ai có sắc tố tăng hay giảm phát triển xa hơn

Đối với những trường hợp khó chữa, việc sử dụng kèm theo các tác nhân làm trắng da khác đã cải thiện  PIH. Như là nám má, Kligman và Willis dự kiến kết hợp tretinoin ,hydroquinone và dexamethasone cho việc chữa trị hiệu quả PIH. Gần đây hơn, Burns et al. đã chứng minh trong một nghiên cứu nhỏ, việc sử dụng 2% hydroquinone và 10% axít glycolic hai lần hằng ngày và 0.05% kem tretinoin vào ban đêm để cải thiện PIH ở bệnh nhân da đen.

Đối với các tăng sắc tố sau viêm mà khó điều trị khi chỉ sử dụng hoá chất làm trắng da tại chỗ, phải xem xét đến việc dùng hoá chất lột da. Các qui định trước điều trị, chẳng hạn như điều trị nám má đã được thảo luận ở trên phải được thực hiện để giảm đi rủi ro tăng sắc tố khi sử dụng hoá chất lột da. Một lần nữa, hoá chất lột da phải được sử dụng với liều lượng thấp, tăng dần khi cần thiết và không bị tổn thương. Hoá chất lột da sử dụng bên ngoài chẳng hạn như salicylic và glycolic acids nhằm vào tằng thượng bì và hạ bì được sử dụng an toàn để giảm đi tăng sắc tố sau viêm.

Liệu pháp laser để điều trị tăng sắc tố sau viêm, chẳng hạn như nám má đã không đem lại kết quả mong muốn. Trong các báo cáo về tình trạng xấu đi của tăng sắc tố sau viêm đã nhấn mạnh cần phải thận trọng trong khi điều trị bệnh nhân da đen. Tuy nhiên trong một vài trường hợp do điều kiện nào đó, điều trị laser là cần thiết. Tafazzoli et al. đã kết luận trong một nghiên cứu đánh giá 694nm Q- switched laser khi điều trị sơ hoá những mảng tăng sắc tố  trên 8 bệnh nhân, đã ghi nhận được kết quả, hết hẳn đến 75-100% ở 58% bề mặt được điều trị, cải thiện 25% trên 33% bề mặt điều trị còn lại. Chúng tôi đã có thêm kinh nghiệm về ly giải nhiệt nhỏ từng đoạn khi điều trị tăng sắc tố sau viêm. Tuy nhiên, cơ chế thật sự và hiệu quả lâu dài vẫn chưa thể quyết định được.

Tăng sắc tố do sử dụng thuốc :

Một số loại thuộc nhưa amiodarone, minocycline, tricyclic antidepresants, phenothiazine, antimalarials, clofazamine, vàng, bạc, bismuth và arsenic gây ra rối loạn sắc tố ở những vùng tiếp xúc với ánh nắng, thay đổi từ màu xám xanh sang màu nâu đỏ. Tăng sắc tố do liệu pháp hoá học nổi lên ở một khu vực nhất định như sắc tố dạng hình roi của bleomycin hay sắc tố hình gấp khúc của carmustine hay tăng sắc tố không cụ thể hoá với busulfan, cyclophosphamide hay methotrexate.

Tăng sắc tố do sử dụng thuốc tồn tại dai dẳng qua nhiều năm mặc dù đã ngưng trị liệu. Q-switched laser có hiệu quả chữa trị chúng. Alster và Gupta cho rằng tăng sắc tố do minocycline- induced đã được chữa hết ở 6 bệnh nhân sau 4 lần điều trị mà cứ 2 tháng 1 lần sử dụng Q-switched alexandrite laser.

Nốt ruồi ánh sáng và các vết dát cafe au lait:

Yêu cầu thông thường nhất của bệnh nhân là xoá đi nốt ruồi ánh sáng, thường là “ các chấm đen do gan hay các chấm đen do tuổi tác, ở các vùng hay tiếp xúc với nắng. Liệu pháp kết hợp với mequinol và tretinoin cho các vùng có chấm đen hay hoá chất lột da sử dụng bên ngoài để điều trị nám má hay tăng sắc tố sau viêm được xem là mang lại lợi ích. Nốt ruồi ánh sáng và các vết dát cafe au lait phản ứng tốt với liệu pháp laser. Rất nhiều báo cáo về thiết bị Q-switched laser đã đưa ra kết quả to lớn này. Kinh nghiệm của chúng tôi về Q-switched Nd:YAG đều là những kết quả tuyệt vời (hình 1).

Bớt Ota và bớt Hori :

            Việc lựa chọn trong phương pháp điều trị cho bớt Ota và bớt Hori là Q- switched laser. Như các điều kiện khác, việc điều trị cần phải được kết hợp đồng thời hoá chất làm trắng da và khăn che mặt. Kinh nghiệm của chúng tôi chỉ ra việc sử dụng Q-switched alexandrite là rất tốt ( hình 2). Chan et al. đã đề nghị nâng kết quả lên một chút nữa khi sử dụng Q- switched Nd:YAG thay vì Q – switched alexandrite laser. Tác dụng phụ là sự tăng sắc tố tạm thời mặc dù đã có chế độ ăn uống để giảm sắc tố. Việc biến chứng thường thấy nhất là tăng sắc tố tạm thời. Tuy nhiên, phải thực hiện chăm sóc bởi vì nó có thể tồn tại vĩnh cửu.

Các đốm tăng sắc tố khác :

Các bớt bẩm sinh và các đốm sắc tố khác chẳng hạn như xuất hiện trên môi bệnh nhân với hội chứng Laugier Hunziker có kết quả tốt khi sử dụng Q-switched alexandrite để điều trị. Tuy nhiên, đối với các bớt bẩm sinh việc tái tăng sắc tố là thường thấy. Điều trị tăng sắc tố có thể mang lại hiệu quả rất tốt và kết quả thoả mãn đặc biệt là ở thể loại da đen. Tất cả các hướng điều trị hiện tại đều ngăn không cho bệnh trở nên nặng hơn và cơ chế trị liệu và bảo vệ hiện nay cần được kết hợp với tác động lạc quan từ phía bệnh nhân. Tóm lại, làm cho bệnh nhân hiểu được các cơ chế điều trị và cách nào cơ thể của họ phản ứng lại để tạo ra sắc tố có lẽ sẽ làm cho họ thêm bằng lòng và kết quả đạt được là tối ưu.